Generalità. Le asfissie sono sindromi da insufficienza respiratoria acuta determinate da varie cause:

1. riduzione dell'O2 ambientale;

2. disturbi della ventilazione;

3. alterazione della diffusione alveolo-capillare;

4. ridotto trasporto ematico dei gas;

5. deficit dell'utilizzazione dell'O2 a livello tissutale.

Nel linguaggio medico-legale corrente l'asfissiologia si occupa dello studio delle asfissie primitive, in quanto la causa agisce direttamente sull'apparato respiratorio, meccaniche e violente, in quanto tale è la forza ostruente.

Le asfissie meccaniche possono essere determinate da:

a) occlusione delle vie aeree - soffocazione diretta;

b) ostruzione delle vie aeree - soffocazione interna;

c) immobilizzazione del torace - soffocazione indiretta;

d) compressione delle vie aeree - impiccamento; strangolamento; strozzamento;

e) inondazione delle vie aeree - annegamento; sommersione interna;

f) meccanismi combinati - seppellimento;

g) riduzione O2 ambientale - confinamento.

Sintomi. Scatenati dall'insufficienza respiratoria acuta, sono dovuti all'ipossia con ipercapnia e si distinguono grossolanamente in quattro stadi:

1) stadio della dispnea inspiratoria. (30") E' il tentativo di superare l'ostacolo meccanico, si accompagna a cianosi, miosi tachicardia, vasodilatazione periferica con ipotensione arteriosa, che può condurre già a perdita di coscienza.

2) stadio della dispnea espiratoria. (1') E' caratterizzato da sforzi espiratori violenti, dovuti all'ipercapnia; obnubilamento della coscienza, convulsioni tonico-cloniche e paralisi sfinteriche, midriasi, ipertensione arteriosa e tachicardia da ipossia cerebrale.

3) stadio apnoico. (1') Cessano gli atti respiratori e subentra il coma profondo. I battiti cardiaci diventano bradicardici e la pressione arteriosa si abbassa (morte apparente).

4) stadio terminale. (1'-3') Ricompaiono movimenti respiratori brevi ed irregolari da residua attività dei centri bulbari, accompagnati da contrazioni intermittenti delle labbra e delle pinne nasali (boccheggiamento), poi cessa anche l'attività cardiaca.

Quadro anatomo-patologico generale.

a.Cianosi intensa del viso e del collo per accumulo di emoglobina ridotta.

b.Ipostasi precoci, diffuse ed abbondanti per la fluidità del sangue.

c.Rigidità cadaverica intensa e precoce.

d.Putrefazione accelerata per la fluidità del sangue.

e.Petecchie sottocutanee, congiuntivali, sottosierose, sottomucose e viscerali dovute all'ipertensione arteriosa e venosa, agli sforzi respiratori, alle convulsioni ed alle lesioni ipossiche dell'endotelio capillare.

f.Fluidità del sangue per fibrinolisi.

g.Colore piceo del sangue per desaturazione completa dell'emoglobina.

h.Enfisema polmonare acuto.

i.Cardiomegalia flaccida.

l.Milza pallida per contrazione da adrenalina in netto contrasto con la congestione di tutti gli organi.

Soffocazione diretta. La chiusura degli orifici respiratori può essere prodotta direttamente con la mano (mentre il palmo è applicato sulla bocca il pollice e l'indice stringono le narici), con mezzi soffici compressi sul viso, mezzi adesivi fissati sugli orifizi o introducendo il capo in contenitori di plastica che aderiscono al volto.

Lesioni tipiche. Si possono reperire ecchimosi ed escoriazioni sulla cute delle labbra e delle pinne nasali, sulla mucosa vestibolare delle labbra e delle guance (corrispondenti alle arcate dentarie), lussazioni dentarie. Vi saranno segni di traumatismi se la vittima ha potuto opporre resistenza.

Diagnosi medico-legale. Si basa sui segni generici della morte asfittica, sulle lesioni traumatiche tipiche e sui fatti circostanziali. Sul cadavere si ricercherà la presenza di alcool, stupefacenti o ipnotici usati per annullare la resistenza della vittima o causa di caduta con la faccia affondata in mezzi occlusivi.

L'omicidio è raro nell'adulto che può opporre un'efficace resistenza, possibile nei soggetti deboli o anziani, frequente è l'infanticidio.

il suicidio è eccezionale, realizzato soprattutto con l'introduzione del capo in sacchetti di plastica, che aderiscono agli orifizi respiratori.

La disgrazia è relativamente frequente, interessa soprattutto gli infanti nel letto dei genitori (morte sotto le coltri), o soggetti che perdono la conoscenza e cadono bocconi su cuscini o mucchi di sabbia o terra (crisi epilettiche, etilismo acuto, sincopi).

Soffocazione interna. I mezzi ostruenti le vie respiratorie possono essere: a) corpi estranei, b) bolo alimentare, c) rigurgito alimentare, d) materiale pulverulento aspirato, e) materiale semisolido o pastoso (sabbie mobili).

Fisiopatologia. All'ostruzione bronchiale si sovrappongono spesso spasmi riflessi ed ipersecrezioni anche in distretti non interessati dal mezzo meccanico che aggravano enormemente la sindrome asfittica. Talvolta può verificarsi un improvviso arresto cardiaco da inibizione riflessa indotta da terminazioni nervose sulla mucosa respiratoria.

Diagnosi medico-legale. Si basa sui reperti generici della morte asfittica e sulla presenza del mezzo ostruente le vie respiratorie.

Raro l'omicidio di adulti mediante l'introduzione violenta di oggetti solidi in gola, od il suicidio in genere in soggetti alienati, la soffocazione interna è nella maggioranza dei casi di natura accidentale, talvolta con responsabilità professionale di odontoiatri e otorini ed anestesisti per caduta nel retrobocca di oggetti o tamponi molli o la caduta della mandibola e della lingua al termine dell'anestesia.

Soffocazione indiretta. Le modalità più note sono rappresentate dalla asfissia nella folla, dalla asfissia traumatica e dall'asfissia da seppellimento. In tutte il meccanismo d'azione è principalmente rappresentato dalla compressione del torace e dell'addome che impedisce le escursioni del mantice respiratorio.

Nella folla soccombono i soggetti più deboli, in particolare i bambini; l'asfissia traumatica è determinata dallo schiacciamento del corpo sotto frane, crolli di edifici, ribaltamenti di veicoli, tamponamento del corpo tra macchine pesanti, oltre alla compressione delle pareti toraciche si possono produrre lesioni costali e viscerali molteplici; il seppellimento del corpo sotto frane di terra, di fango o di neve provoca un'asfissia associata, infatti oltre alla compressione del torace si ha in genere l'occlusione degli orifizi e delle vie aeree.

Reperti anatomo-patologici: a) segni generici della morte asfittica acuta; b) segni della compressione del torace , con intensa stasi venosa del territorio cefalico a produrre la "maschera ecchimotica", cioè la tumefazione cianotica del viso e del collo con emorragie cutanee e congiuntivali; c) traumatismi causati dai mezzi comprimenti quali ferite lacero-contuse e fratture costali multiple.

Diagnosi medico-legale. Nella maggior parte dei casi si tratta di disgrazie accidentali dello sport, del lavoro, della strada o dovute a pubbliche calamità. Sono descritti casi di infanticidio mediante la fasciatura stretta del torace e di omicidi gravitando con il peso del proprio corpo sul torace della vittima distesa a terra.

Impiccamento. E' la più importante asfissia meccanica, l'occlusione delle vie aeree è determinata dalla compressione del collo esercitata da un laccio posto in tensione dal peso della vittima o di parte di esso.

Modalità d'impiccamento. Un mezzo flessibile (corda, cinghia, filo di ferro, lenzuolo, asciugamani) viene fissato con un estremo ad un punto elevato, l'altra estremità viene annodata ad ansa che può eventualmente restringersi se il nodo è a scorrere. L'individuo si porta in una posizione elevata, fa passare il capo dentro l'ansa, quindi si abbandona nel vuoto.

L'impiccamento si dice completo se il corpo è interamente sospeso nel vuoto, incompleto quando una parte è appoggiata al suolo. Se il nodo corrisponde alla nuca è detto tipico, per converso atipico se si trova in posizione laterale o anteriore. Si parla di impiccamento interrotto quando la rottura del laccio o l'intervento di un soccorritore ne impediscono la conclusione fatale, di simulato per sospensione del cadavere.

Fisiopatologia. La morte da impiccamento è rapida e riconducibile a tre fattori:

1) fattore asfittico: il laccio, in genere posto nello spazio tiro-joideo, sposta indietro ed in alto l'osso joide e la base della lingua che premendo contro il palato ed il faringe occlude le vie aeree (kg 3-4). Tale fattore non è indispensabile, infatti muoiono per impiccamento anche soggetti tracheostomizzati.

2) fattore circolatorio: l'occlusione delle carotidi (kg 3,5-5), ed eventualmente delle vertebrali (kg 30) provoca un'anossia cerebrale con perdita immediata della coscienza. La chiusura delle giugulari (kg 2) causa una stasi venosa acutissima del territorio cefalico.

3) fattore neuro-vegetativo: la stimolazione del vago e dei recettori seno-carotidei può produrre l'arresto immediato del cuore con morte da inibizione riflessa. In alcuni rari casi sono state riscontrate lesioni del bulbo o del midollo spinale da lussazione atlanto-epistrofea o di altre vertebre cervicali per strappo sul laccio dopo una caduta da una discreta altezza (impiccamenti giudiziari).

Segni dell'impiccamento. Il segno più caratteristico è il solco, dovuto alla compressione del laccio sul collo, che persiste nel cadavere anche dopo la rimozione del laccio. Il solco è molle quando la compressione è stata esercitata da un laccio soffice e largo; è duro, permanganaceo ed escoriato se il laccio aveva una superficie scabra e consistente. Il solco è obliquo dal basso in alto, ineguale perchè più profondo a livello dell'ansa e degradante verso il nodo, discontinuo perchè si interrompe a livello del nodo dove la forza di trazione discosta il laccio dalla cute. Si osservano anche solchi orizzontali nell'impiccamento incompleto in atteggiamento prono.

Altri segni sono rappresentati da:

emorragie nel derma, nel sottocutaneo, nel connettivo interstiziale e nei muscoli cervicali;

lacerazione delle fibre dei muscoli del collo;

frattura e lussazione dell'osso joide;

rottura trasversale dell'intima della carotide comune in prossimità della sua biforcazione (s. di Amussat);

ecchimosi nell'avventizia delle carotidi (s. di Friedberg);

lacerazione delle fibre nervose del vago (s. di Dotto);

ecchimosi retrofaringea o prevertebrale (s. di Brouardel);

emorragie sotto il legamento longitudinale anteriore della colonna vertebrale al passaggio dorso-lombare (s. di Simon).

Altri reperti riscontrabili sono la cianosi intensa del volto (talora sostituita da pallore), la disposizione delle ipostasi nei segmenti distali degli arti e nelle regioni del bacino (ipostasi a mutanda), che possono determinare erezione del pene con emissione di sperma, le emorragie puntiformi congiuntivali e l'enfisema acuto dei polmoni.

Diagnosi medico-legale.

L'omicidio per impiccamento è evenienza eccezionale, la vittima deve essere posta in condizione di non opporre resistenza ed in genere sono rilevabili delle lesioni estranee al meccanismo dell'impiccamento. Importante è verificare, durante il sopralluogo, se la lunghezza del laccio è tale da permettere un'autosospensione in riferimento anche all'altezza della vittima, inoltre se superfici prossime al cadavere possono aver provocato lesioni per effetto di oscillazioni o convulsioni asfittiche.

Il suicidio è l'evenienza più ricorrente. I reperti anatomo patologici possono avere importanza soprattutto per il riscontro di altri tentativi di autosoppressione, mentre sono essenziali i dati desumibili dal sopralluogo.

La forma accidentale è legata a giochi pericolosi di bambini, ad esercizi di acrobati o a pratiche autoerotiche.

Sospensione del cadavere. E' realizzata per simulare un suicidio. La diagnosi differenziale si basa sul reperimento di lesioni vitali in corrispondenza del solco e dei tessuti profondi, quali ecchimosi ed emorragie, sulla disposizione delle ipostasi, qualora la sospensione sia stata attuata dopo alcune ore dalla morte e dall'assenza di tracce indicative di un altra modalità di morte.

Strangolamento. Nello strangolamento un laccio viene compresso attorno al collo da una forza diversa dal peso corporeo, quale quella muscolare delle mani della vittima o di terzi.

Modalità dello strangolamento. Un laccio di varia natura viene passato più volte intorno al collo, quindi i suoi estremi posti in trazione. Talvolta la costrizione viene esercitata torcendo il laccio con un'asta (garrottamento). La forza compressiva si esercita su un piano trasversale al collo, l'occlusione delle vie aeree non si attua con la base della lingua , ma per deformazione della trachea, la cui occlusione richiede una forza di 20 kg.

Fisiopatologia. Dei tre fattori, asfittico, nervoso e circolatorio, il primo gioca un ruolo meno importante in relazione alla forza notevolmente superiore richiesta per la sua realizzazione.

Segni dello strangolamento. Il reperto più tipico è il solco del collo, che può essere molle o duro a seconda della consistenza del laccio. Il solco, a differenza di quello da impiccamento, è orizzontale, senza interruzioni e di uniforme profondità, può essere eccezionalmente obliquo quando la trazione viene esercitata obliquamente.

Nei tessuti profondi del collo sono presenti ecchimosi, lacerazioni muscolari, rottura dell'intima delle carotidi e lesioni traumatiche dell'apparato osteocartilagineo della laringe, emorragie estese con diffusione anche alla base della lingua. Molto evidenti sono la cianosi del viso e le ecchimosi congiuntivali.

Diagnosi medico-legale. Come mezzo di omicidio lo strangolamento si attua in persone adulte colte di sorpresa, la cui reazione determina in genere segni di colluttazione sulle vesti e sul corpo della vittima: tipiche sono vaste ecchimosi in regione addominale o sul dorso da appoggio del ginocchio per incrementare la forza di trazione. Talvolta tuttavia l'immediata perdita di conoscenza o l'età (infanticidio) o le condizioni della vittima non consentono alcun tentativo di difesa.

Lo strangolamento suicidiario si osserva talora negli alienati mentali, le forme accidentali ricorrono nell'infortunistica del lavoro e in altre circostanze, in cui il collo rimane impigliato entro cinghie di trasmissione.

Un metodo di esecuzione giudiziaria è il garrottamento, eseguito mediante un collare d'acciaio che viene serrato attorno al collo con una vite.

Strozzamento. Nello strozzamento è la compressione violenta del collo esercitata direttamente dalle mani ad occludere le vie respiratorie. Lo strozzamento si dice manuale quando trachea e laringe vengono schiacciate contro la colonna vertebrale con una o entrambe le mani aperte avvolte anteriormente al collo, digitale quando le dita comprimono lateralmente le vie respiratorie, mediante i pollici se l'aggressione è frontale, con le altre dita se di spalle alla vittima. Si dice atipico quando lo schiacciamento avviene tramite l'avambraccio o la pianta del piede.

Fisiopatologia. Occorre una pressione di circa 20 kg per spingere la trachea contro la colonna ed occluderla, più improbabile sembra l'occlusione completa e duratura di entrambe le carotidi, relativamente frequente è invece l'arresto cardiaco da stimolazione dei recettori seno-carotidei.

Segni dello strozzamento. Sul collo si trovano delle ecchimosi digitali provocate dalla pressione del polpastrello, e le unghiature, sotto forma di escoriazioni arcuate.

I reperti interni sono rappresentati da ecchimosi del sottocutaneo, emorragie e lacerazioni muscolari, infiltrazioni emorragiche della tiroide e del connettivo laterocervicale. Frequenti sono le fratture delle cartilagini laringee e tracheali e dell'osso joide. Coesistono, naturalmente, i reperti generici dell'asfissia quali la cianosi del volto, le petecchie pleuriche e la congestione polmonare.

Diagnosi medico-legale. Lo strozzamento, salvo rari casi accidentali nell'agonismo di competizioni sportive violente, durante l'eccitazione del rapporto sessuale o giochi pericolosi tra ragazzi, è dovuto ad omicidio ed è reso possibile solo da una sproporzione di forza tra l'aggressore e la vittima. Nel caso di infanticidio è necessario differenziare i segni dello strozzamento da quelli delle manovre di auto-aiuto al parto della madre.