LE DOCIMASIE

Generalità. Le docimasie sono delle prove utilizzate in medicina legale per accertare se il neonato ha vissuto o meno di vita autonoma e sono indirizzate alla dimostrazione di alcune delle funzioni acquisite necessariamente con la venuta alla luce, quali la respirazione polmonare, la cessazione della circolazione placentare sostituita da quella cardio-polmonare, la nutrizione gastro-intestinale, l'escrezione renale, l'attività endocrina.

Numerose sono le prove docimasiche proposte ed attuate nel corso degli ultimi secoli, ma molte sono state successivamente abbandonate sia per l'indaginosità, sia per la dimostrata non corrispondenza alla realtà.

L'accertamento della vita autonoma si basa principalmente sull'avvenuta respirazione polmonare, che inizia alcuni secondi dopo la nascita, trascorso il breve periodo dell'apnea fisiologica. L'espansione polmonare non avviene uniformemente in tutto il polmone ed al primo respiro, ma progressivamente, partendo dagli alveoli più centrali verso la periferia si completa in alcune ore. Le docimasie respiratorie sono polmonari o extrapolmonari: le prime dimostrano l'avvenuta respirazione per mezzo dei reperti polmonari, le seconde si basano sulla presenza di aria in altri organi.

DOCIMASIE

RESPIRATORIE

NON RESPIRATORIE

Polmonari

Extrapolmonari

Radiologica

Ottica

Idrostatica

istologica

Gastrointestinale

auricolare

alimentare

batteriologica

renale

del nervo ottico

Docimasia radiologica. Consiste in una radiografia diretta del torace che può dimostrare l'ipertrasparenza polmonare, l'abbassamento diaframmatico, gli angoli costo-frenici acuti qualora il neonato abbia respirato.

-Possibili cause di errore sono: a) insufficiente espansione polmonare; b) insufflazione da manovre rianimatorie; c) diffusione di gas della putrefazione che possono sollevare il diaframma, ovvero gonfiare i polmoni.

Docimasia ottica. Previa legatura del cardias per via addominale e della trachea, si procede all'apertura del torace ed all'osservazione diretta dei polmoni a occhio nudo o con l'aiuto di una lente.

a) polmoni che non hanno ancora respirato: sono raccolti nelle docce costo-vertebrali quasi coperti dal cuore e dal timo, addensati, compatti, di colore rosso-scuro, di aspetto parenchimatoso, simile a quello epatico. Al taglio fuoriesce liquame rossastro.

b) polmoni che hanno respirato: sono espansi a coprire quasi completamente il cuore ed il timo, i loro margini anteriori arrivano quasi a congiungersi, soffici, rosei, con superficie di aspetto vescicolare ed iridescente per la presenza di bollicine d'aria che al taglio producono un fine crepitio e si libera una scarsa schiuma rosata.

-Possibili cause d'errore sono: a) insufficiente espansione polmonare per atti respiratori troppo scarsi; b) insufflazione artificiale; c) diffusione di gas della putrefazione.

Docimasia idrostatica. La prova si esegue dopo aver asportato in blocco la massa cuore polmoni e ponendola in un grosso vaso pieno d'acqua a 15-20C.

a) Se tutto affonda si può dire che i polmoni non hanno respirato;

b) se tutto galleggia, ciò sarà dovuto alla putrefazione gassosa e pertanto il galleggiamento dei polmoni perde significato;

c) se galleggiano solo i polmoni mentre il resto tende ad affondare significa che i polmoni hanno respirato.

-Possibili cause d'errore sono: a) insufficiente espansione polmonare per atti respiratori troppo scarsi; b) insufflazione artificiale; c) aspirazione fino agli alveoli di masserelle di vernice caseosa che è sufficientemente leggera da provocare il galleggiamento; d) respirazione polmonare intragenitale in parti gravemente distocici; e) putrefazione molto avanzata (stato colliquativo); f) processi patologici (polmoniti massive sifilitiche); g) diffusione di gas della putrefazione. In quest'ultimo caso, spremendo delicatamente il tessuto polmonare si riesce in genere ad espellere l'enfisema putrefattivo, che è interstiziale e sottopleurico, mentre non si elimina l'aria alveolare.

Docimasia istologica. L'esame microscopico di sezioni di tessuto polmonare, colorato con opportune metodiche potrà evidenziare:

a) polmoni che non hanno ancora respirato: i canali aerei conservano l'aspetto di cavità virtuali, gli alveoli sono fessure delimitate da epitelio cubico, i setti sono ispessiti ed i capillari esangui, i bronchi hanno la mucosa festonata in molteplici pieghe, l'epitelio di rivestimento cubico-cilindrico monostratificato ed il lume occupato da detriti cellulari granulosi o amorfi, l'impalcatura elastica è spessa, tortuosa, a maglie strette ed irregolari. In caso di presenza di materiale caseoso sono dimostrabili le cellule cornee in cavità alveolare.

L'insufflazione da manovre rianimatorie determina rotture di setti con iperdistensioni alveolari accanto a zone di atelettasia. In condizioni di enfisema putrefattivo si rilevano bolle rotondeggianti nel connettivo interlobulare con fenomeni di compressione del parenchima circostante.

b) polmoni che hanno respirato: le cavità alveolari sono dilatate, i setti sottili e distesi, le cellule di rivestimento appiattite ed i capillari ripieni di sangue; i bronchi hanno il lume completamente aperto con l'epitelio della mucosa cilindrico ciliato e monostratificato sulla membrana basale; l'impalcatura elastica del polmone forma una rete regolare ed uniforme.

In condizioni di enfisema putrefattivo il gas si sviluppa non solo nel connettivo interlobulare, ma soprattutto nelle vie aeree sovradistendendo gli alveoli e rompendo i setti.

Docimasia gastro-intestinale. Il neonato oltre ai primi atti respiratori compie dei movimenti di suzione e di deglutizione che portano aria nel tubo digerente. Il riscontro di aria solo nello stomaco dimostra che è stato breve il periodo di vita extrauterina, nel tenue l'aria perviene dopo 1-12 ore, a livello colico infine giunge dopo 12-24 ore.

-Possibile causa d'errore è l'inizio della putrefazione gassosa.

Docimasia auricolare. L'orecchio medio fetale è ripeno di un tessuto mucoso denso che viene sostituito con aria con i movimenti di respirazione e di suzione. Si dimostra pungendo il timpano sott'acqua per far gorgogliare l'aria all'esterno.

-Possibili cause d'errore sono: a) la respirazione troppo breve non consente l'eliminazione del tappo mucoso; b) i fenomeni putrefattivi possono formare gas anche nell'orecchio medio.

Docimasia alimentare. Consiste nel repertare alimenti ingeriti e digeriti dal neonato nel tubo digerente.

Docimasia batteriologica. La dimostrazione del bacterium coli o di altri batteri invece di una sterilità del contenuto gastro-intestinale sarebbe una prova di vita extrauterina.

Docimasia renale. Consiste nella comparsa di cristalli di acido urico nei tubuli escretori dei reni.

Docimasia del nervo ottico. E' il rilievo della iniziata mielinizzazione del nervo ottico.

 

QUESTIONI GENERALI PER L'ACCERTAMENTO DELLA VITALITA'

Vitalità del neonato. La vitalità è l'attitudine del nato al proseguimento della vita autonoma.

La mancanza di vitalità è determinata da: a) cause cronologiche, quando il feto ha una immaturità complessiva non avendo superato la 28a settimana di gestazione; b) cause teratologiche, che risiedono in malformazioni o in arresti di sviluppo di uno o più organi essenziali per la prosecuzione della vita extrauterina; c) cause patologiche, rappresentate da malattie congenite del neonato.

Fermo restando che è infanticidio anche la soppressione di un neonato non vitale, non si possono tuttavia trascurare le indagini sulla vitalità poichè, dovendosi accertare la causa di morte del neonato, tale causa potrebbe risiedere nella mancanza di vitalità, inoltre il giudice, nell'ambito del suo potere discrezionale, potrà tenere conto dell'assenza di vitalità per la valutazione della gravità del reato agli effetti della graduazione della pena nei limiti fissati dalla legge (artt. 132 e 133 c.p.).

Maturità fetale. si desume dal grado di sviluppo corporeo raggiunto dal prodotto del concepimento. Alla fine del:

4 mese: il feto misura 20 cm, presenta caratteri sessuali distinti, incomincia lo sviluppo della peluria.

5 mese: il feto misura 27 cm, pesa circa 500 g, il corpo è coperto da lanugine, compaiono i primi capelli, se viene alla luce muove gli arti e fa tentativi di respirazione, ma muore poco dopo (salvo un recente caso a Pavia).

6 mese: il feto misura 33 cm, pesa circa 900 g, il corpo è magro con scarso grasso sottocutaneo, la pelle è raggrinzita. Un feto nato in questo periodo compie movimenti, respira, emette flebili vagiti e può sopravvivere, ma spesso va incontro a morte dopo alcune settimane.

7 mese: il feto misura 38 cm, pesa circa 1400 g, la cute è ancora grinzosa, ricoperta di fitta peluria, le palpebre sono completamente aperte e comincia a formarsi la pupilla. Se nasce in questo periodo, con opportune cure può essere mantenuto in vita.

8 mese: il feto misura 44 cm, pesa circa 2100 g, il pannicolo adiposo è già abbondante, la cute è liscia e rosea, la peluria comincia a cadere, i testicoli sono discesi nello scroto. Se ben curato e alimentato ha poche probabilità di morire.

9 mese: il feto a termine, sano e bene conformato, è lungo 50 cm. circa e pesa 3000-3200 grammi; i diametri e le circonferenze del capo e del tronco corrispondono alle misure medie stabilite dalle tavole antropometriche, i capelli sono folti e raggiungono o superano i 2 cm, le unghie sorpassano l'apice delle dita, l'adipe sottocutaneo è ben sviluppato, i testicoli sono discesi nello scroto, le grandi labbra coprono le piccole labbra e combaciano disegnando la rima vulvare. Il nucleo di ossificazione della testa inferiore del femore ha raggiunto il diametro di 5 mm.

L'immaturità si ha quando, per intempestività della nascita o per fatti patologici il feto non è pienamente adatto alla vita autonoma extrauterina. Secondo il criterio clinico si considerano immaturi i neonati inferiori ai 2500 g, indipendentemente dalla durata della gestazione.

a) prematuri sani, espulsi prima del termine fisiologico, ma dopo il sesto mese, sono normali e conformati secondo l'età intrauterina, però hanno uno sviluppo ancora incompleto ed una vitalità incerta;

b) prematuri deboli, nati anzitempo a causa di malattie materne o fetali (presentazioni anomale, gestosi, malformazioni ecc.), la cui prognosi di sopravvivenza dipende dal grado di immaturità e dalla causa che l'ha determinata;

c) nati a termine immaturi, perchè malati o imperfetti, i quali hanno pure una vitalità condizionata dall'entità e dalla natura del loro stato patologico.

Il medico legale deve esprimere un giudizio sulla vitalità di feti che sono già venuti a morte per cause violente o naturali e deve stabilire se il feto sarebbe sopravvissuto qualora non fosse stato ucciso. La diagnosi postuma si basa sul riscontro dei caratteri somatici del feto a termine e sulla esclusione di alterazioni patologiche o malformazioni incompatibili con il proseguo autonomo della vita.

Cause di morte del feto e del neonato. Le cause principali di mortalità perinatale possono essere naturali o violente, queste ultime accidentali o delittuose.

Cause naturali. Le malformazioni congenite da cromosomopatie ed embriopatie da agenti teratogeni assunti nelle prime settimane di gravidanza e malattia diabetica materna (2/10 dei casi); la prematurità (2/10 dei casi); la sofferenza fetale asfittica intrapartum (circa 3/10 dei casi); l'insufficienza placentare cronica e la sindrome da malnutrizione fetale intrauterina (1/10); le conseguenze della gestosi o di altre malattie generali materne (1/10); fetopatie infettive, intossicazioni, malattia emolitica ecc. (1/10).

Cause accidentali. Il passaggio del feto attraverso la filiera pelvica determina la compressione della testa fetale e degli organi addominali con possibilità di lesioni ed emorragie. L'emorragia ombelicale da rottura del funicolo è raramente causa di morte in assenza di coagulopatie. Nei rari casi di parto non assistito può verificarsi la morte per asfissia accidentale dalla mancata rimozione delle mucosità del naso e del retrobocca.

Altra evenienza è il parto precipitoso, che consiste nella espulsione rapida ed improvvisa del feto che coglie di sorpresa la madre, per cui si provocano gravi lesioni al capo del feto o la sua asfissia per caduta nel water-closet o perchè invischiato nel sacco amniotico e nella placenta. La diagnosi postuma di parto precipitoso si basa sulla pluriparità della donna, sulla mancanza del tumore da parto, sullo strappo del funicolo ad una delle estremità, sul secondamento contemporaneo all'espulsione del feto e sulla presenza di lacerazioni dei genitali esterni della madre.

Le lesioni da auto-aiuto al parto, provocate dalla madre nel tentativo di disimpegnare la parte fetale presentata, possono andare da semplici ecchimosi e unghiature fino a danni gravi e talvolta mortali che possono essere scambiati per atti criminosi.

Cause delittuose. La morte dolosa del neonato è provocata da azioni violente di cui le più frequenti sono: a) l'asfissia meccanica, mediante soffocazione, strozzamento, strangolamento, annegamento, confinamento in spazi chiusi, immobilizzazione del torace o intasamento delle vie respiratorie. b) i traumatismi quali contusioni del cranio, lesioni da precipitazione, ferite penetranti del cervello, bulbo spinale, cuore, addome. Altre modalità rare sono le ustioni, gli avvelenamenti, l'assideramento e l'inanizione.

Le cause colpose di morte del neonato risiedono soprattutto nell'omissione, dopo il parto, della detersione delle fauci, della legatura del cordone ombelicale, della protezione contro il freddo, dell'alimentazione.

Epoca della morte. E' indispensabile stabilire l'epoca della morte per distinguere il feticidio, l'infanticidio o l'omicidio a danno del prodotto del concepimento.

Nel neonato appena o da poco partorito si trovano sulla cute imbrattamenti di sangue materno, di liquido amniotico o di meconio non ancora rimossi, è pure visibile vernice caseosa alle ascelle, al dorso ed alle pieghe degli arti.

A carico della madre si riscontrano i segni del parto recente: genitali congesti, tumidi e sanguinanti, sono evidenti lacerazioni recenti del collo dell'utero, della vulva e del perineo, la vagina è atonica e rilassata, la bocca dell'utero è beante e sanguinante, l'utero è grosso e raggiunge con il suo fondo l'ombelico, le mammelle possono secernere latte, le prove di gravidanza sono ancora positive.

Quando la morte avviene durante il parto mancano nel feto i segni della respirazione polmonare e perciò le docimasie respiratorie sono negative. Se la soppressione del feto nascente avviene appena disimpegnata la testa si ha la formazione del tumore da parto.

La dimostrazione della vita del feto durante il parto è affidata al carattere vitale delle lesioni che ne hanno cagionato la morte; lo stesso tumore da parto è una prova di reazione vitale.