L’Italia è senza dubbio il Paese che vanta il maggior numero di stazioni termali e di luoghi idonei ad altri trattamenti naturali quali la climatoterapia, la talassoterapia e la elioterapia. Tuttavia, a discapito di evidenti fattori sia di ordine sociale che economico ed in netto contrasto con un clima di generale riscoperta delle cure termali, mai come in quest’ultimo scorcio di secolo il termalismo ha vissuto nel nostro Paese una stagione di così scarsa considerazione sia dal punto di vista scientifico che collettivo.

Da una fiducia quasi religiosa nella cura termale, con riconoscimento di proprietà anche del tutto aleatorie in una visione di panacea per tutti i mali, che richiama non troppo da lontano l’antica attribuzione dei benefici terapeutici al dio Aponos delle Terme Euganee di epoca preromana, si è passati ad un atteggiamento, in molti, di grande scetticismo se non di rifiuto sistematico.

In realtà la maggior parte delle persone che contestano il termalismo, lo fanno in modo acritico, privi come sono di una preparazione specifica di base in medicina termale. Questo non deve sorprendere, dal momento che nel corso degli studi universitari la materia, facoltativa, è poco o per nulla insegnata, in netto ed evidente contrasto con il fatto che sono proprio i medici di base, i medici delle UU.SS.LL. e degli Istituti Previdenziali, a prescrivere le cure termali, spesso senza possedere alcuna nozione di idrologia: oltre l’1% degli assistiti soggiorna comunque ogni anno in un ambiente termale.

Non di rado il termalismo viene visto oggi come una timida speranza terapeutica, quasi un ultimo tentativo per malati affetti da malattie croniche, che vi cercano un semplice sollievo, o altre volte come una buona occasione per usufruire di un periodo di vacanza, magari anche in assenza di una indicazione alla cura.

Il problema cruciale della terapia termale è oggi quello di dimostrarne scientificamente l’efficacia, come d’altro canto è richiesto esplicitamente anche dall’ultimo Decreto Ministeriale del 15 dicembre 1994 che, oltre ad elencare le patologie che possono trovare reale beneficio dalle cure termali, fa obbligo agli stabilimenti di effettuare appropriati studi tesi alla valutazione dell’efficacia della terapia stessa.

In effetti gran parte della sufficienza e dello scetticismo attualmente riservati alle cure idrologiche dipendono anche dal fatto che le stesse sono generalmente ritenute ancorate più a criteri di tipo empirico che di tipo chimico-fisico, criteri questi ultimi sicuramente più consoni alla scienza moderna. In quest’ottica si è posto nell’ambito del Bacino Euganeo il Centro Specializzato per l’Epidemiologia e la Prevenzione delle Malattie Reumatiche e per lo Studio del Termalismo, istituito nel 1982 mediante una apposita convenzione tra la Regione Veneto e l’Università di Padova ed i cui contributi costituiscono senz’altro un ottimo apporto scientifico (3).

Durante le cure, di qualsiasi natura esse siano (fanghi, bagni, o terapie idropiniche), l’organismo è sicuramente sottoposto ad una forte azione di stimolo, come dimostrato dalla cosidetta "crisi termale" che interviene dopo qualche giorno dall’inizio della terapia, ma per quanto attiene la valutazione dei risultati, molte difficoltà dipendono dall’esistenza di fattori multipli che confondono le risposte sia positive che negative (Tabella 1):

1. La possibilità di godere di 15 giorni di "ferie" in più all’anno, rappresenta una buona motivazione per reiterare la richiesta di cure termali a prescindere dai risultati terapeutici; la possibilità di trascorrere due settimane completamente spesati dagli Istituti Previdenziali è un altro ottimo incentivo, così come il piacere di interrompere la routine familiare ed alimentare, conoscendo nuove persone ed apprezzando cucine con gusti diversi dal solito; ancora importante è la possibilità, offerta dall’enorme distribuzione in tutta Italia di Stabilimenti Termali, di viaggiare e conoscere località con proprie caratteristiche architettoniche, archeologiche, paesaggistiche e folcloristiche.
1. I risultati negativi, spesso assoluti e senza appello, possono dipendere da un errore di prescrizione riguardo i tempi di intervento ed il tipo di cure prescritto; altre volte la cura risulta eccessivamente aggressiva e provoca una tale riacutizzazione della sintomatologia da richiederne l’interruzione, condizionando un giudizio negativo sulla stessa; anche la presenza di controindicazioni costituisce un motivo di fallimento parziale o totale delle cure, che può portare anche a risvolti giudiziari per responsabilità professionale. Tutti questi elementi negativi dipendono, in ultima analisi da un errore diagnostico-terapeutico, causato, in buona parte, dalla carenza di una precisa cultura di medicina termale.

L’incertezza dei risultati è pure all’origine della proliferazione legislativa, spesso contraddittoria, ma che negli ultimi anni è caratterizzata da intendimenti restrittivi, anche se disarticolati.

La prevenzione e la cura dell’invalidità fu contemplata come competenza istituzionale dell’INPS, facoltativa, sin dall’epoca di emanazione della legge di Assicurazione generale obbligatoria per l’invalidità e la vecchiaia (1919).

Al V° Congresso nazionale di Medicina del Lavoro, svoltosi a Firenze nel 1922, L. Devoto indicò nel termalismo uno dei mezzi per la prevenzione e la rimozione della cronicità delle malattie invalidanti.

Nel 1925 fu realizzato il primo invio sperimentale di un consistente numero di assistiti a Salsomaggiore, successivamente sede del primo complesso idrotermale in gestione diretta dell’allora Cassa Nazionale per le Assicurazioni Sociali (5).

Il R.D.L. 4 ottobre 1935, n. 1827, già poneva, all’art. 45, la prevenzione e cura dell’invalidità tra le finalità dell’Assicurazione Generale Obbligatoria ed attribuiva all’INPS la facoltà di concedere le CBT come prestazioni integrative e complementari "nei casi in cui possa essere evitato o ritardato ad un assicurato di diventare invalido, ovvero possa essere attenuata o eliminata l’invalidità già accertata".

La legge di riforma sanitaria, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, 23 dicembre 1978, n. 833, ha introdotto, all’art. 36, il nuovo concetto di "termalismo terapeutico", equiparandolo ad una qualsiasi prestazione sanitaria erogata dal S.S.N. a tutti i cittadini.

Questo nuovo concetto ha di fatto creato una separazione normativo-giuridica fra CBT erogate con finalità "terapeutico-riabilitative" e di "mera prevenzione": l’interpretazione dell’art. 2110 c.c., relativa all’equiparabilità dei permessi per CBT a periodi di malattia è stata posta in discussione, sia per quanto riguarda la concedibilità di tali permessi, sia relativamente al diritto di erogazione dell’indennità economica di malattia.

Si è quindi passati dal divieto della ammissibilità di congedi straordinari retribuiti per CBT (L. n. 98/82) ad una possibile concessione degli stessi solo in caso di attestazione specialistica dell’impossibilità di rinvio delle stesse (L. 526/82).

La L. 638/83 poneva come requisiti per il godimento delle CBT fuori dalle ferie:

1) l’esistenza delle "effettive esigenze terapeutiche o riabilitative" con esclusione delle finalità "meramente preventive", ovvero doveva sussitere uno stato patologico, generalmente a decorso cronico, che richiedesse la necessità di sottoporsi tempestivamente alle CBT;

2) la motivata prescrizione da parte di un medico specialista della UU.SS.LL. o dell’INPS o dell’INAIL;

3) un intervallo di 15 gg. tra CBT e ferie.

La legge non prevedeva espressamente il diritto anche all’indennità di malattia durante i periodi di cure termali, per cui si è assistito a numerose sentenze contraddittorie circa l’equiparabilità dei permessi alle assenze per malattia, oppure è stato ritenuto che la legge in questione non avesse inteso attribuire un diritto a permessi retribuiti, ma solo dettarne le condizioni per la concessione, demandandone il diritto alla contrattazione collettiva.

La sentenza n. 559/87 della Corte di Cassazione ha però rilevato nell’obbligo di soggiorno presso gli stabilimenti termali, per uno stato patologico che richieda la tempestiva esecuzione delle CBT, con effettive esigenze terapeutiche, il nesso di causalità indiretto e mediato tra malattia ed impossibilità a prestare l’attività lavorativa, con diritto conseguente al relativo trattamento economico.

Il legislatore è intervenuto allora con vari decreti, culminati poi nella L. 8/90, con due ulteriori limitazioni per la fruizione delle CBT:

1) le cure,per essere tempestive, devono essere effettuate entro 30 gg. dalla visita specialistica;

2) le cure con finalità preventiva erogate dall’INPS sono escluse dal diritto all’indennità economiche di malattia.

La Corte Costituzionale è intervenuta con la sentenza n 297/90 per definire che le "effettive esigenze terapeutiche", interpretate come "indilazionabilità del periodo delle CBT fino alle ferie", vanno invece intese come "maggiore efficacia ed utilità se effettuate in periodo extraferiale, e tale motivato e specifico giudizio deve essere espresso dai sanitari preposti alle CBT".

La legge 412/91 definisce, all’art. 16, il diritto alla fruizione delle CBT in periodo extraferiale soltanto quanto vengono riscontrate dallo specialista:

1) la natura terapeutica o riabilitativa delle CBT;

2) la loro importanza determinante, anche in associazione con altri mezzi di cura, per la risoluzione dell’affezione o dello stato patologico;

3) l’indilazionabilità e la necessaria tempestività della loro effettuazione.

I medici riconosciuti idonei a prescrivere la terapia termale in periodo extraferiale sono, in base a questa ultima legge, lo specialista dell’U.S.L. e, limitatamente ai propri assistiti, il medico dell’INAIL, mentre scompare la figura del medico INPS (circ. INPS n. 33, 140, 287 e 295 /1992).

Questa esclusione può costituire sia una conferma dell’interpretazione del termalismo INPS da parte del legislatore come una "mera prevenzione".

Infine con la Legge Finanziaria n. 527/93, art. 3, comma 42, sono state abrogate le disposizioni vigenti in materia di congedo straordinario per cure termali dei dipendenti delle pubbliche amministrazioni.

In conseguenza del disposto dell’art. 16 della citata legge n. 412/91 la fruizione delle cure balneo-termali da parte degli assicurati all’Istituto può oggi avvenire soltanto in periodo feriale e hanno perso efficacia due condizioni previste dalla previgente normativa, quali l’effettuazione delle cure, da parte dei lavoratori dipendenti, nel termine di 30 giorni dalla data di effettuazione della visita medica e l’intervallo di 15 giorni tra le cure e le ferie (messaggio INPS n. 03781 del 21.03.1992). Attualmente le visite mediche di controllo devono essere iniziate sulla base della lista "situazione turno", con il periodo scelto dall’assistito, per la possibilità di periodi feriali obbligati da esigenze lavorative, ma in tutti i casi gli assicurati dovranno essere inviati alle terme entro il periodo massimo di due mesi dalla data della visita stessa, anche per evitare l’insorgenza di controindicazioni alle CBT durante l’intervallo di attesa (messaggio INPS n. 16564 del 01.03.1994).

Tali restrizioni riflettono soprattutto le difficoltà economiche in cui si dibatte il nostro Paese e rappresentano pure un pericoloso arretramento rispetto al concetto terapeutico di cure termali, concetto invece ribadito dalla già citata L. 833/78 e dal riconoscimento della Medicina Termale da parte dell’O.M.S. nel 1986: in effetti negare il congedo straordinario è in pratica negare l’utilità terapeutica delle cure ed avvallare in qualche modo l’idea che non di cure si tratti, ma di forme alternative di turismo.

E questo appare in evidente contrasto anche con i due decreti del Ministero della Sanità del 12 agosto 1992 e del 15 dicembre 1994, in cui sono definite in un elenco le patologie che possono trovare reale beneficio dalle cure termali.

Non esiste infatti una netta separazione fra natura terapeutica o riabilitativa e finalità preventiva delle CBT prescritte dall’INPS: mai sono infatti prescritte le CBT come semplice prevenzione primaria, prima che si sia manifestata la malattia; vi potranno essere rari casi di prevenzione secondaria in soggetti con malformazioni scheletriche o con esiti di traumatismi o di poliomielite, per i quali il carico disomogeneo può condizionare l’instaurarsi di gravi forme artrosiche, ma nella maggioranza dei casi si tratta di cicli curativi o riabilitativi nell’ambito di una prevenzione terziaria, che, ai fini istituzionali, diventa una prevenzione anche delle prestazioni economiche per invalidità ed inabilità.

Le acque ed i fanghi termali esercitano tre principali azioni: calorica, meccanica e chimico-fisica (12).

L’elenco delle patologie che possono trovare "reale" beneficio dalle CBT, allegato al decreto ministeriale 12 agosto 1992 ed integrato con decreto ministeriale 27 aprile 1993, è stato modificato dal decreto 15 dicembre 1994 (Tabella 2).

L’INPS, per i suoi fini istituzionali, considera solo le malattie reumatiche e delle vie respiratorie (Tabella 3), mentre non presta CBT per malattie dermatologiche, ginecologiche, O.R.L., urologiche, vascolari e gastroenteriche usufruibili solo tramite le UU.SS.LL., tuttavia l’indennità economica di malattia, in presenza delle altre condizioni previste dalla circolare 287 del 18 dicembre 1992, potranno essere corrisposte esclusivamente per le patologie indicate nell’elenco allegato al citato decreto, elenco che ha validità (art. 1 comma 2) fino al 1° gennaio 1998, data entro la quale è prevista (art. 2, comma 2) la revisione dello stesso (circ. INPS n. 142 del 20 maggio 1995).

Rispetto ai precedenti decreti si osserva in particolare la scomparsa dall’elenco di:

• reumatismi infiammatori in fase di quiescenza;
• sindrome del tunnel carpale;
• bronchiectasie.

La descrizione fornita dal Decreto Ministeriale è tuttavia molto generica e lascia un ampio spazio interpretativo all’idrologia medica; l’elenco completo delle patologie per le quali l’Istituto eroga le cure termali si ricava agevolmente dall’allegato 3 della lettera circolare A.S.P.T. n. 3900749 del 5 maggio 1993, relativo ai codici nosologici (Tabelle 4 e 5).

I reumatismi degenerativi rappresentano, da sempre, l’indicazione elettiva, tanto da costituire l’80-90% delle cause di avvio alle cure termali; esclusi gli stati acuti sia di natura muscolare che, soprattutto radicolitica, trovano indicazioni le cervico-dorso-lombalgie croniche da spondilodiscartrosi, alterata statica vertebrale e sequele della chirurgia discale. Particolarmente indicata anche nella coxartrosi, che, come nelle patologie del rachide, è generalmente associata ad una discreta componente funzionale.

Minore beneficio traggono le gonartrosi e l’artrosi delle caviglie, in quanto minore è la componente funzionale associata, e massimo è l’effetto del carico durante la deambulazione.

Altre localizzazioni non costituiscono generalmente l’unico motivo di cura.

Tempo fa il termalismo era considerato controindicato in questi casi, essendo potenzialmente in grado di scatenare una riacutizzazione. Successivamente è stato affermato che la cura termale dell’artrite reumatoide si deve rivolgere alle forme praticamente spente, con VES alla prima ora inferiore a 30; le tecniche utilizzate dovevano comunque essere poco aggressive (temperature, massoterapie), mentre si doveva dare largo spazio alla chinesiterapia. Anche la spondilite anchilosante sembrava rispondere in maniera favorevole alle cure termali, soprattutto se associate a fisioterapia vertebrale.

L’ultimo decreto ministeriale ha tuttavia escluso queste patologie dall’elenco ad esso allegato.

Tendiniti, borsiti, periartriti scapolo-omerali tendono facilmente a riacutizzare e beneficiano soprattutto di infiltrazioni locali e di rieducazione motoria; solo nei casi cronicizzati può essere eventualmente tentata la crenoterapia. La sindrome del tunnel carpale è stata esclusa dall’elenco.

Le cure termali iniziate precocemente dopo la rimozione del gesso, favoriscono il recupero del tono vascolare, il drenaggio linfatico ed il trofismo dei tessuti.

Le località termali si stanno in genere attrezzando per fornire, accanto alle cure termali, una rieducazione motoria.

La crenoterapia solfurea, salso-jodica, salso-bromo-jodica, solfato-bicarbonato-calcica condotta per via inalatoria (humages, inalazioni, nebulizzazioni, aerosol) consente di ridurre i fenomeni flogistici ed essudativi, ha un’azione fluidificante sul muco, favorendo l’espettorazione, inoltre contribuisce a migliorare il tono muscolare dell’albero respiratorio, il circolo locale ed il trofismo mucoso.

Anche le brochiectasie e la bronchite asmatiforme possono trarre beneficio dai trattamenti, viceversa nelle forme di asma estrinseco la reattività aspecifica, che spesso accompagna la malattia può condizionare pericolose crisi broncostruttive (Tabella 5).

è opportuno che siano prioritariamente ammessi alle cure gli assicurati reumoartropatici e broncopatici che esplicano attività abituale di grave impegno fisico, rispetto ai lavoratori che esercitano attività di tipo sedentario.

Sono controindicazioni assolute:

Sono controindicazioni locali o temporanee o parziali (richiedono particolari attenzioni):

È una reazione alla cura che compare in genere alla fine della prima settimana. è incostante e correlata alla reattività del singolo malato. Può essere costituita da numerosi sintomi variamente combinati (cefalea, artromialgie, astenia psico-fisica, insonnia, ansia), associati in alcuni casi ad una riacutizzazione della patologia di base (4).

Per lungo tempo è stata considerata come garanzia per l’efficacia della terapia, la crisi termale traduce invece la scarsa adattabilità del malato agli effetti delle cure, eccessivamente aggressive, con alterazioni degli elettroliti, riattivazione dei processi infiammatori non completamente spenti, mobilizzazione violenta di articolazioni subanchilotiche.

L’evoluzione è generalmente favorevole dopo adeguata correzione del programma terapeutico.

Un particolare aspetto della prevenzione è rappresentato dalla riabilitazione, che può essere considerata l’insieme di interventi per il recupero funzionale totale o parziale di soggetti, che in seguito a malattie o infortuni presentano menomazioni che li rendono disabili.

Le principali branche della medicina a cui si applica la riabilitazione sono:

La patologia ortopedica in particolare riguarda gli esiti di traumatismi, le sequele della chirurgia ortopedica, ed in particolare l’applicazione di endo ed artroprotesi, l’artrite reumatoide e l’osteoartrosi.

Tutto il ciclo riabilitativo avviene normalmente in fase di ospedalizzazione e richiede personale medico e paramedico altamente specializzato.

Numerosi stabilimenti termali sono già attrezzati specialmente per la crenochinesiterapia in piscina, la fisioterapia e la ginnastica per favorire la riabilitazione/rieducazione motoria (9). In contrasto alla richiesta sempre più pressante di riabilitazione, è entrato in vigore un sistema di restrizione del finanziamento delle prestazioni sanitarie, che finirà per penalizzare proprio i soggetti che richiedono trattamenti di lunga durata.

Gli stabilimenti termali potrebbero porsi perciò come valida alternativa alle strutture del S.S.N., in casi selezionati, che richiedono un impegno tecnologico ed assistenziale compatibile con le strutture termali ed in fasi di recupero da consolidare, mediante una convenzione differenziata che consenta, ad esempio, dei cicli di cura di durata adeguata al tipo di riabilitazione necessaria.

Sia il S.S.N. che gli Enti Previdenziali possono ipotizzare rilevanti risparmi economici e di risorse umane e strumentali favorendo una medicina termale particolarmente selettiva ed orientata ai fini specifici istituzionali (Tabella 6).

Tabella 6.

Il S.S.N. persegue la terapia e la riabilitazione ai fini della tutela della "salute" di tutti gli assistiti, con obiettivo secondario di prevenire il ricorso ad altri servizi erogati; l’INAIL utilizza le cure termali sia a scopo riabilitativo, dopo infortuni relativamente recenti, per ridurre la percentuale di indennizzo, sia per evitare peggioramenti nel medio e lungo termine negli infortuni e malattie professionali di vecchia data.

L’INPS può avere tre obiettivi fondamentali:

1. diminuire, per numero e durata, gli episodi di incapacità al lavoro in coincidenza con le fasi di riacutizzazione o di aggravamento di forme morbose a carattere cronico oppure di infortuni e di trattamenti chirurgici, con relativi oneri previdenziali;
1. prevenire o ritardare l’evoluzione delle forme croniche verso una condizione biologica invalidante irreversibile, ovvero migliorare la funzionalità motoria e respiratoria di assicurati titolari di assegno di invalidità, al fine di consentire un sufficiente recupero della capacità lavorativa;
1. prevenire o ritardare l’evoluzione delle forme croniche di assicurati titolari di assegno di invalidità al fine di evitare la necessità di erogazione della pensione di inabilità.

Per raggiungere tali obiettivi è però indispensabile che il medico INPS diventi non solo un controllore/selezionatore delle domande di CBT, ma possa a sua volta proporne l’erogazione a soggetti individuati nella fase dei controlli per le prestazioni di malattia, ovvero durante la prima visita o la collegiale medica di ricorso per la richiesta di prestazioni permanenti di invalidità ed inabilità.

Mentre può essere relativamente semplice determinare il costo complessivo per ogni ciclo di cure, ben più difficile è quantificare clinicamente l’efficacia della terapia i cui effetti possono comparire:

Non a caso l’art. 2 del decreto 15 dicembre 1994 del Ministero della Sanità così recita:

"1. Gli stabilimenti termali, che erogano prestazioni termali per le patologie di cui all’allegato elenco, sono tenuti ad effettuare studi per la valutazione di efficacia della terapia termale nel rispetto delle sottoindicate linee guida:

2. Il Ministero della Sanità, previa verifica dello stato di attuazione degli studi in corso al 31 dicembre 1996, procede, entro il 1 gennaio 1998, alla revisione dell’elenco sulla base dei risultati degli studi effettuati."

Il Ministero della Sanità ha disposto quindi che siano iniziati studi prospettici, controllati e codificati per definire esattamente le patologie che possono trovare reale beneficio dalle CBT, fornendo nel contempo strumenti di controllo per evitare abusi.

Gli Enti assistenziali e previdenziali hanno, d’altra parte, la necessità di verificare l’efficacia delle CBT, in termini di risparmio di risorse che potrà essere, evidenziata solo nel lungo termine.

L’INPS è un Ente a distribuzione capillare sul territorio nazionale, pur conservando un forte coordinamento centrale, che ne rende omogenea l’azione sanitaria, partecipa direttamente alle spese per l’erogazione di migliaia di CBT ed è uno degli Enti pubblici con la maggiore informatizzazione di dati.

Tutto ciò lo rende particolarmente adatto ad un progetto di ricerca da attuare in cooperazione con il Centro Specializzato per l’Epidemiologia e la Prevenzione delle Malattie reumatiche e per lo Studio del Termalismo del Bacino Euganeo e con altri Centri di analogo indirizzo per dimostrare l’efficacia clinica delle CBT e la reale incidenza del rapporto costi/benefici della terapia termale.

I. Ipotesi di studio clinico dell’efficacia della terapia

A) Malattie reumatiche.

B) Malattie delle vie respiratorie

Tabella 7.

L’indagine, eseguita all’atto della visita presso l’INPS, deve essere ripetuta dai medici degli stabilimenti termali prima e dopo il ciclo, quindi, a distanza di un tempo da concordare, nuovamente dai medici INPS.

Lo studio può essere eseguito su tutti i termandi INPS o su un campione rappresentativo per età, sesso, localizzazione della patologia e professione.

II. Ipotesi di studio epidemiologico

A) Giornate di assenza dal lavoro.

Premessa essenziale è l’apposizione del numero nosologico riferito alla patologia reumatica e respiratoria sui certificati di malattia per:

B) Differimento delle prestazioni di invalidità/inabilità.

Dovrebbe essere reintrodotta la facoltà del medico INPS di proporre e concedere le cure termali in soggetti affetti da patologia reumatica o respiratoria, suscettibile di trattamento termale, durante gli accertamenti sanitari per richiesta di prestazioni permanenti.

Tutti i casi selezionati dovranno essere seguiti mediante la valutazione clinica dell’efficacia della terapia indicata al I punto ed una scheda sanitaria personalizzata.

Nel generale difetto di chiarezza che ha investito tutta la questione del termalismo la vera e sentita esigenza dell’INPS è quella di accertare scientificamente l’efficacia della crenoterapia al fine di rallentare l’evoluzione delle patologie reumatiche e respiratorie, ridurre i periodi di malattia ed evitare o posticipare gli stati invalidanti ed inabilitanti.

Nonostante la vasta mole di dati ricavabile dalle sue casistiche, l’Istituto non è in grado di documentare in modo inequivocabile la reale efficacia di questi trattamenti, in quanto le patologie trattate sono in gran parte sostenute da fenomeni degenerativi ed involutivi legati all’invecchiamento e gli effetti curativi non sono assoggettabili ai procedimenti propri della sperimentazione dei farmaci.

Occorre pertanto realizzare progetti di ricerca clinica utilizzando come indicatori miglioramenti apprezzabili della sintomatologia dolorosa o dei tests funzionali, ovvero una riduzione delle giornate di malattia e delle prestazioni previdenziali per invalidità ed inabilità (8).

È innegabile l’interesse dell’INPS per tutti gli interventi che riducono l’entità delle malattie, che sono la premessa dell’invalidità, ciò rientra nella logica di una corretta gestione assicurativa, che vede nella cura termale e nella riabilitazione/rieducazione motoria, due momenti irrinunciabili per il contenimento dei costi.

È quindi pienamente legittima ed auspicabile l’adozione da parte dell’Istituto di tutti i provvedimenti atti ad attenuare i rischi assicurativi e l’attuazione di interventi mirati in ordine alla selezione dei beneficiari, alla tipologia del trattamento, al controllo dei risultati (7).

Le cure balneotermali (CBT) costituiscono prestazioni facoltative dell’INPS finalizzate alla prevenzione di condizioni biologiche invalidanti o inabilitanti irreversibili.

Nonostante lo scetticismo diffuso sulla loro efficacia e gli ostacoli burocratici elevati via via per la loro fruizione, continua ad essere alta la richiesta di CBT da parte di lavoratori che manifestano una fiducia quasi religiosa sulla loro capacità terapeutica.

Oltre alla normativa vigente, vengono riesaminate le indicazioni e controindicazioni alle CBT che, sviluppate maggiormente nel loro aspetto riabilitativo, possono trovare ancora oggi una vantaggiosa collocazione fra le prestazioni di interesse previdenziale.

Tabella 6.

Tabella 7.