Annegamento. Consiste nella penetrazione di acqua nei polmoni, la quale, sostituendo l'aria provoca l'asfissia acuta. Questa sostituzione può conseguire sia alla sommersione del corpo nel liquido annegante sia all'immersione in esso dei soli orifici respiratori.

Fisiopatologia dell'annegamento.

a) annegamento in acqua dolce: l'acqua dolce essendo ipotonica rispetto al sangue, viene rapidamente assorbita dal sistema dei capillari polmonari e in pochi istanti penetra nel torrente circolatorio in grande quantità, fino al raddoppio del volume totale del sangue. Ciò determina ipervolemia, emodiluizione, emolisi, iperpotassiemia (da liberazione del potassio eritrocitario) e anemia. L'anossia, lo squilibrio plasmatico e l'eccesso di potassio causano gravi alterazioni miocardiche per cui insorge la fibrillazione ventricolare pochi minuti dopo l'immersione, con rapido arresto del cuore.

b) annegamento in acqua salata: l'acqua di mare, ipertonica, provoca il passaggio di plasma e di proteine dai capillari sanguigni verso gli alveoli. Si ha ipovolemia, emoconcentrazione senza emolisi e senza le marcate alterazioni della potassiemia a questa conseguenti, per cui non si stabilisce la fibrillazione ventricolare, ma un graduale indebolimento dell'attività cardiaca con collasso cardiovascolare e asistolia irreversibile, dovuti all'anossia del miocardio ed all'ipovolemia.

Fasi dell'annegamento.

1. Fase di sorpresa: consiste in un unico atto inspiratorio riflesso che compie l'individuo appena caduto nell'acqua;

2. Fase della resistenza: in stato di completa immersione le prime boccate d'acqua provocano uno spasmo serrato della glottide che impedisce la penetrazione di altra acqua nei polmoni. Questa fase di apnea iniziale durante la quale l'individuo si agita e cerca di riemergere, dura circa 1 minuto;

3. Fase della dispnea respiratoria: quando non è più possibile trattenere il respiro per l'ipercapnia sopraggiunta, la glottide si rilascia ed iniziano affannose respirazioni sott'acqua che durano un minuto e provocano l'introduzione di grande quantità di liquido nei polmoni e nello stomaco;

4. Fase apnoica: si ha perdita di coscienza, abolizione dei riflessi e coma profondo con arresto del respiro;

5. Fase terminale: boccheggiamento ed arresto cardiaco. La durata complessiva della sindrome asfittica è di 3-5 minuti nell'annegamento in acqua dolce e di 6-7 minuti nell'annegamento in acqua di mare, ma può variare notevolmente nei singoli casi.

Segni dell'annegamento.

a) Fenomeni cadaverici. Le ipostasi sono accentuate e diffuse per la fluidità della massa sanguigna; sono rosso chiare per al riossigenazione dell'emoglobina attraverso la cute imbibita; sono disposte al viso, alle spalle ed alle regioni anteriori del torace perchè il cadavere degli annegati assume nell'acqua una posizione prona con la testa in basso e gli arti semiflessi. La rigidità cadaverica può fissare il cadavere in questa posizione da lottatore. La putrefazione è ritardata finchè il cadavere è immerso, ma si accelera appena è fuori dall'acqua. La permanenza in acqua determina la macerazione della cute, cioè il rigonfiamento dello strato corneo, che fa assumere alla cute un aspetto finemente rugoso, bianco ed opaco ed è ovviamente più evidente nelle sedi dove lo strato corneo è più spesso. Se la sommersione si protrae per alcuni mesi può aversi la saponificazione per formazione di adipocera.

b) Segni esterni. Il più importante è la presenza del "fungo schiumoso" alla bocca ed alle narici. Questa schiuma si forma a livello bronchiale per commistione del muco con l'aria residua ed il liquido annegante durante la fase dispnoica, è quindi un importante segno vitale, viene poi progressivamente espulsa per l'aumento della pressione intratoracica, dovuto sia all'aumento della temperatura corporea, dopo l'estrazione del cadavere dall'acqua, che allo sviluppo di gas putrefattivi ed assume appunto un aspetto fungoide. L'evaporazione lo rende asciutto e compatto nei suoi strati più periferici e questo consente di distinguerlo dalla schiuma acquosa che fuoriesce dalla bocca e dalle narici dei soggetti deceduti per edema polmonare. Altri segni sono la cianosi, la cute anserina per contrazione dei muscoli erettori dei peli e la presenza di sabbia sotto le unghie e nella bocca. La sommersione provoca un rapido livellamento della temperatura corporea con quella del liquido.

c) Segni interni. Nelle vie aeree superiori ed inferiori si apprezza la schiuma caratteristica; commiste con la schiuma potranno trovarsi particelle in sospensione nel liquido annegante. Nonostante i polmoni siano imbibiti ed edematosi è spesso presente un enfisema acuto, talora con aspetto finemente bolloso dei margini anteriori, indicato con il termine di enfisema acquoso o idroaereo, ed è riconducibile alla fase dispnoica per cui assume significato di carattere vitale.

Diagnosi di annegamento. Mediante il rilievo dell'indice refrattometrico, del punto crioscopico, della conducibilità elettrica, ecc. è possibile dimostrare una emodiluizione del sangue del ventricolo sinistro rispetto a quello del destro nell'annegamento in acqua dolce, una emoconcentrazione nell'annegamento in acqua di mare; il test è attendibile solo nei cadaveri non putrefatti. L'esame microscopico dei polmoni dimostra piccolissime particelle solide sospese nell'acqua inalata fino nelle diramazioni ultime dell'albero bronchiale.

La diagnosi differenziale si pone con:

1) la morte nell'acqua dovuto verosimilmente ad arresto cardiaco riflesso da stimolazione di acque fredde della mucosa nasale o faringea (idrocuzione). E' stato ipotizzato anche un fenomeno anafilattico scatenato dal freddo soprattutto se l'immersione è a breve distanza dai pasti (crioallergia). L'asfissia è estranea a questo genere di morte e mancano i reperti dell'annegamento. Il viso è pallido anzichè cianotico. La bassa temperatura dell'acqua determina un rapido raffreddamento del corpo e dei vari organi, compresi il cervello ed il cuore, salvaguardandoli in parte dalle lesioni anossiche: sono state descritte rianimazioni eccezionali di soggetti rimasti immersi alcune decine di minuti.

2) la sommersione del cadavere mostra i reperti dovuti alla permanenza nell'acqua, quali il deposito di sabbia o di alghe sugli abiti e sul corpo, le lesioni traumatiche postmortali e la lacerazione degli abiti provocati dal trascinamento della corrente, le morsicature degli animali acquatici, la macerazione e la saponificazione. Mancano le particelle solide negli alveoli polmonari ed il fungo schiumoso.

Causale dell'annegamento. La maggior parte degli annegamenti è accidentale in seguito a disgrazie durante i bagni nel mare o nei fiumi o per caduta improvvisa nell'acqua.

L'omicidio è raro e riesce soltanto se la vittima è colta di sorpresa o è debole, è possibile osservare sul cadavere fatti lesivi che testimoniano di una colluttazione o di una aggressione: si tratta di lesioni escoriative e contusive. E' necessario comunque tener presente che eventuali urti del corpo durante la precipitazione producono lesioni con i caratteri della vitalità. Altre lesioni si producono per gli urti del corpo trascinato dalla corrente, senza i caratteri di vitalità, caratteri che sono sempre di difficile apprezzamento perchè una lunga permanenza nell'acqua può cancellare le caratteristiche di maggiore evidenza, quali le emorragie superficiali. L'infanticidio è stato realizzato talvolta con la semplice immersione della testa del neonato in un recipiente d'acqua. Il suicidio rappresenta una discreta percentuale degli annegamenti ed è facilitato dalla autolegatura dei polsi o dall'apposizione di pesi al collo o ai piedi.

Sommersione interna. E' rappresentata dalla inondazione delle vie respiratorie da parte di liquidi dell'organismo: sangue, raccolte essudatizie o trasudatizie, cisti da echinococco, contenuto gastrico.

Avvengono sommersioni interne durante lo scannamento, o ferite del laringe della trachea del torace, dell'aorta, del naso e del retrobocca. Inondazioni bronchiali si possono verificare anche per rottura accidentale di vasi nei bronchi (aneurismi, caverne tubercolari, tumori ulcerati, ecc.

Vittime di asfissia per aspirazione di materiali rigurgitati dallo stomaco sono i lattanti, a seguito di rigurgiti alimentari, i soggetti in preda a etilismo acuto, a malattie neurologiche, ad anestesia, a traumi cranici.

Confinamento. L'asfissia da confinamento si manifesta allorchè l'ossigeno dell'aria ambientale scende sotto al 7%, perchè consumato senza possibilità di ricambio; affinchè sopraggiunga la morte il tasso di ossigeno deve calare sotto al 3%.

Questa forma di asfissia è lenta e non si distinguono le varie fasi schematiche delle asfissie acute, pure il quadro anatomo patologico è povero dei reperti classici: le ecchimosi puntiformi viscerali sono scarse, la cute è cianotica e bagnata di sudore, frequente è il reperto di edema polmonare.

Causale del confinamento. E' spesso accidentale, ne sono vittime bambini che si chiudono per gioco in bauli, casse, frigoriferi, gli adulti bloccati nei sotterranei di stabili crollati, nei sommergibili affondati, nelle miniere parzialmente crollate.

Spesso l'infanticidio è commesso nascondendo il neonato in sacchetti, scatole, bauli ecc.

Il suicidio è eccezionale, e può avvenire mediante l'introduzione del capo in contenitori di plastica.